患方:

医方:

一、双方声明:

本和解协议是双方基于平等、自愿、公平、诚实信用的原则，对医疗纠纷进行协商的民事法律行为。双方均声明，对此次医疗纠纷没有隐瞒、曲解等违法行为。双方自愿选择协商作为解决纠纷的途径，达成的协议，具有合同法上的效力，依法受到保护。双方承诺严格执行本协议。

二、医疗纠纷事实经过:

（根据具体内容详细填写）

三、双方协商结果:

在没有第三方介入的情况下，双方当事人之间就医疗纠纷进行了充分的交涉、谈判、商量、妥协，取得以下一致意见：

1. 双方十分清楚，本协议是在没有进行医疗事故鉴定的前提下签署的。双方清楚，鉴定的结论可能对医方或患方产生不利的法律后果。
2. 医院一次性付给患方各种补偿，具体金额和方式详见下文。
3. 签署本协议后，双方不得在社会上指责对方。
4. 患方自愿放弃以此医疗纠纷为依据的司法诉讼、行政诉讼，不再以此医疗纠纷找医院。
5. （其他内容，根据具体情况填写）

四、法律后果与违约责任:

在和解书生效后，如果有义务的一方当事人不履行义务，对方当事人可以以和解书为根据，申请人民法院进行诉讼。

五、生效与保管:

本和解书从双方签字或盖章之日起生效。本协议共三页，双方各持一份。

患者（患者委托代理人或监护人）签字:

年 月 日

医院法人（委托代理人）签字（章）:

年 月 日